Infekcje koronawirusem są obecnie oczywistym zagrożeniem dla naszego zdrowia, ale nie możemy zapominać, że przełom roku to także infekcje innymi wirusami, np. grypy, paragrypy, adenowirusami, RSV czy rhinowirusami, które będą także atakowały. Grypa dotyka każdego roku 10% populacji, ale jej naturalny przebieg jest nie do odróżnienia od COVID-19.
Początkowo objawy są bardzo podobne. Bóle głowy, gorączka, bóle mięśni, kaszel, brak apetytu – a więc konieczne jest wykonanie odpowiednich testów już na poziomie opieki podstawowej. Jedyną cechą, która odróżnia grypę od koronawirusa, jest utrata węchu i smaku. Jest to objaw charakterystyczny dla infekcji koronawirusem.
Nie jest prawdą, że COVID-19 wyprze wszystkie inne choroby. Tak się nie stanie, ponieważ koronawirus przenika do organizmu, łącząc się z białkiem ACE2 (enzym konwertujący angiotensynę), czyli białkiem odpowiedzialnym za regulację ciśnienia i funkcje układu odpornościowego.
Wirus grypy po wniknięciu do organizmu przyczepia się do powierzchni komórek nabłonka przez glikoproteinę HA występującą na cząstkach wirusa. Łączy się ona z występującymi na powierzchni komórek odpowiednimi glikoproteinami, zawierającymi odpowiednie reszty kwasu sialowego. Oznacza to, że oba wirusy mogą wniknąć do organizmu w tym samym czasie i nie będą sobie „przeszkadzać”.
Dr n. med. Michał Chudzik o tym, czego spodziewa się po czwartej fali pandemii COVID-19
Spis treści
Koronawirus – jak się nim zarażamy?
W przypadku obu infekcji droga zakażenia jest bardzo podobna. Zarówno grypą, jak i koronawirusem zakażamy się drogą kropelkową i przez kontakt bezpośredni. A więc te same środki ochronne (noszenie maseczek, mycie i dezynfekcja rąk oraz zachowanie dystansu) mogą powstrzymać rozprzestrzenianie się obu wirusów.
Z danych szwajcarskich dowiadujemy się, że nawet w gospodarstwie domowym mamy różne ryzyko zakażenia się od osoby chorej. Jeżeli na COVID-19 choruje dziecko, to ryzyko zakażenia wynosi 7,5%. Gdy choruje osoba po 65. roku życia, to ryzyko infekcji rośnie czterokrotnie. Inaczej mówiąc, dorośli zakażają innych bardziej efektywnie niż dzieci. Co więcej, osoby bezobjawowe o 70% rzadziej zakażają niż osoby, u których występują objawy w postaci kaszlu, gorączki.
Okres wylęgania się wirusa to 7–14 dni. Kwarantanna powinna być utrzymana przez dwa tygodnie, ale została skrócona do 10 dni dla osób podejrzanych o zachorowanie i do 7 dni dla osób, które miały kontakt z chorym. To niepokojące, bo zwalniamy z kwarantanny ludzi, którzy mogą roznosić infekcję. Kolejnym błędem jest nietestowanie osób przebywających na kwarantannie i po jej zakończeniu.
Koronawirus a choroby współistniejące
Trzy fazy infekcji COVID-19
Pierwsza faza infekcji jest ewidentnie wirusowa, w której wirus szybko się namnaża. Druga faza to faza mieszana, czyli wirus jest jeszcze obecny, ale nasila się odpowiedź zapalna organizmu. Trzecia faza polega na tym, że wirusa nie ma w organizmie, ale bardzo nasila się proces zapalenia. Proces ten nazywany jest szokiem cytokinowym lub burzą cytokinową.
Pacjenci najczęściej trafiają do szpitala w fazie drugiej, kiedy spada saturacja i pojawiają się problemy z oddychaniem. To zła praktyka, ponieważ tracimy najlepszy okres, kiedy można realnie pomóc pacjentowi. COVID-19 udowodnił, że im później pacjent trafia do szpitala, tym mniej dla niego można zrobić, bo uszkodzenia w płucach, układzie krążenia, w naczyniach mózgowych są znaczne.
W praktyce klinicznej oznacza to, że nie można powstrzymać infekcji, a leczenie rozwiniętej burzy cytokinowej jest bardzo trudne, co przekłada się na wysoką śmiertelność. Z danych zebranych z oddziałów covidowych wiadomo, że śmiertelność wśród najciężej chorych (podłączonych do respiratorów) wynosi nawet 70-80%.
Gdyby pacjenci wcześniej trafiali do szpitali, byłyby większe szansę na ich szybkie wyleczenie, ponieważ można walczyć z konkretnym przeciwnikiem, czyli wirusem. Gdy choroba się rozwinie, mamy do czynienia głównie z powikłaniami, nad którymi często nie można zapanować. Aby zrozumieć istotę choroby, wyobraźmy sobie pożar. Gdy wybuchnie, nie ma co się zastanawiać, kto zapalił zapałkę. Trzeba gasić ogień. W COVID-19 podpalaczem jest wirus, który uciekł z miejsca zdarzenia, ale pożar się rozprzestrzenia i trzeba go opanować, zamiast szukać podpalacza.
Diagnostyka COVID-19
Jak już wiemy, niezwykle trudno jest odróżnić infekcje koronawirusem od infekcji wirusem grypy. Dlatego właśnie podstawowe znaczenie w stawianiu rozpoznania ma dokładnie zebrany wywiad, czyli uzyskanie odpowiedzi na pytania, kiedy się zaczęła infekcja, jakie są objawy, co boli, czy jest gorączka itd. Konieczna wydaje się też wizyta w przychodni, aby lekarz mógł zbadać pacjenta. Niestety, na wizytę czeka się kilka dni, a to opóźnia rozpoczęcie leczenia.
Przydatnym badaniem jest zlecenie morfologii, oznaczenie CRP, czyli białka, którego stężenie rośnie w organizmie w czasie infekcji. Trzeba też oznaczyć enzymy wątrobowe i to, co najważniejsze – czynniki wykrzepiania. Wirus powoduje bowiem dramatyczne podwyższenie ryzyka zatorów poprzez wzrost krzepliwości krwi. Mikrozakrzepy, które powstają w najmniejszych naczyniach, mogą doprowadzić do ich zniszczenia.
Rozsiane zmiany naczyniowe (uszkodzenie śródbłonka naczyń krwionośnych) mogą dotyczyć serca, płuc, mózgu czy innych narządów. Objawem uszkodzenia mózgu, często obserwowanym u pacjentów „pocovidowych”, są zaniki pamięci, kłopoty z koncentracją i uwagą. Wirus atakuje mózg w sposób rozsiany. Nie dojdzie do udaru czy niedowładu, ale pojawią się zaburzenia funkcji.
Diagnostyka wirusologiczna polega na wykonaniu testów antygenowych, które wykrywają białka wirusa i są lepsze do opisania stopnia zakaźności. Pozytywny wynik takiego testu jednoznacznie świadczy o chorobie i o tym, że pacjent zakaża. Rozpoznanie końcowe daje test PCR, czyli badanie genetyczne, lub hodowla wirusa.
Testy antygenowe są refundowane przez NFZ, pod warunkiem jednak, że są to testy z odpowiednimi certyfikatami czułości. Testy te dają wynik po 15 minutach i mogą stanowić przełom we wczesnym rozpoznawaniu infekcji. Test może być wykonany przez każdego pracownika medycznego, ale nie jest (jeszcze) przewidziany do użytku domowego. Trwają prace nad opracowaniem testów ślinowych (nie będzie potrzebny wymaz) i te prawdopodobnie będą mogły być wykonywane w domu.
Pulsoksymetr – jak działa i jak go używać?
Jak działają leki?
W leczeniu COVID-19 wykorzystuje się różne leki, ale już wiadomo, że ogromne znaczenie dla powodzenia terapii ma czas podania poszczególnych preparatów.
Z najnowszych prac badawczych wynika, że remdesivir jest skutecznym lekiem, ale tylko wtedy, gdy zostanie podany we wczesnej fazie choroby, ponieważ jest to lek przeciwwirusowy. W kolejnych fazach choroby brak jest pozytywnego efektu jego działania, bo lek nie ma z kim walczyć.
Podobnie z surowicą ozdrowieńców. Surowica jest środkiem przeciwwirusowym, a więc jej podanie ma sens, gdy w organizmie jest obecny wirus. Natomiast, co warto wiedzieć, surowica nie pomaga zwalczyć burzy cytokinowej. Dlatego też podawanie remdesiviru i osocza ozdrowieńców powinno być przeniesione do leczenia przedszpitalnego.
Ratownicy medyczni coraz częściej mówią o tym, że z powodu braku wolnych łóżek w szpitalach pacjenci trafiają do oddziałów z poważną niewydolnością oddechową. A to sprawia, że wymienione leki mają zdecydowanie mniejszą skuteczność. Ale tu pojawia się kolejna przeszkoda. Remdesivir i osocze podaje się dożylnie, a więc w warunkach domowych jest to prawie niemożliwe. No i wreszcie dostępność tych leków – dla lekarzy POZ są one nieosiągalne.
Warto dodać, że WHO nie rekomenduje podawania remdesiviru w późniejszych fazach choroby. Eksperci światowi zalecają stosowanie małych dawek (6 mg/d) dexametazonu przez 7–10 dni jeszcze w leczeniu przedszpitalnym. Podobnie z lekami przeciwkrzepliwymi (ASA) oraz heparyną.
Są prace naukowe, które dowodzą, że podanie kwasu acetylosalicylowego w warunkach domowych (w 3–4 dobie od infekcji) zmniejsza ryzyko hospitalizacji i powikłań zakrzepowo-zatorowych. Pacjenci przebywający w domu powinni też przyjmować heparyny drobnocząsteczkowe, ale tylko pod nadzorem lekarza, który może, poprzez zlecanie odpowiednich badań, kontrolować układ krzepnięcia.
Pacjentom przebywającym w domu zaleca się także korzystanie z koncentratorów tlenu, bo tlen należy traktować jak lek. Niedotlenienie nasila rozregulowanie pracy wszystkich tkanek organizmu, co negatywnie wpływa na ogólny stan zdrowia.
Co nie działa na koronawirusa?
Jest bardzo wiele niekorzystnych rekomendacji co do leków stosowanych w zwalczaniu COVID-19. Z dotychczasowych doświadczeń wynika, że leki przeciwmalaryczne nie są skuteczne w walce z chorobą. Nieprzydatne są także leki przeciwgrypowe i antybiotyki. Testowanie tych grup leków przeprowadzono w marcu i kwietniu. Badania kliniczne były prowadzone w szpitalach, czyli na pacjentach ciężko chorych. Być może podanie leków z wymienionych grup we wczesnym etapie choroby zmieniłoby przebieg infekcji.
Wiadomo też, że na wirusa nie działa amantadyna, lek przeciwgrypowy starej generacji. Pojawiły się doniesienia, że chorzy na Parkinsona, którym podawano ten lek, lżej przechodzili infekcję koronawirusem. Nie ma jednak żadnych badań, które potwierdziłyby skuteczność takiego postępowania.
Wizyta w przychodni i szpitalu w czasie pandemii – czy jest bezpieczna?
Koronawirus w przestrzeni publicznej
Wiosenna fala pandemii sprawiła, że bardzo wiele osób obsesyjnie czyściło wszystkie zakupy przynoszone do domu. Myto nie tylko warzywa i owoce, ale także każde plastikowe opakowanie, butelkę czy słoik. Wszystko po to, aby zniszczyć wirusa, który miał opanować każdą powierzchnię i każdą przestrzeń. Resztki koronawirusa, czego dowiedziono testami genetycznymi, znajdowały się na banknotach, na dokumentach, na szafkach, biurkach i innych sprzętach domowych.
Obecnie dysponujemy wynikami badań, które nieco uspokajają tę powszechną histerię. Po przeprowadzeniu badań z hodowlą wirusa na różnych powierzchniach okazało się, że nie można wyhodować na nich wirusa. Oznacza to, że resztki wirusa znajdują się na nich, ale nie są one zakaźne. Odkrycie nie zwalnia nas z przestrzegania zasad higieny, przyzwolenia na dotykanie wszystkiego, co znajduje się w przestrzeni publicznej. Jednocześnie nie musimy się obawiać, że koronawirus dopadnie nas na przystanku autobusowym czy zaatakuje, gdy dotkniemy poręczy przy schodach.
Wirus jest nietrwały w przestrzeni publicznej, ale to nas nie zwalnia z obowiązku mycia rąk, noszenia maseczki i zachowania dystansu. SARS-CoV-2 roznosi się drogą kropelkową, a więc powinniśmy unikać osób kichających, kaszlących. Co więcej, wiele wskazuje na to, że ozonowanie czy inne zabiegi higieniczne w przestrzeniach publicznych nie są niezbędne. Wystarczy dobrze wietrzyć pomieszczenia, zdezynfekować czy umyć powierzchnie, których dotyka wiele osób. To powinno wystarczyć.
Powikłania po COVID-19
Każdy przewlekły stan zapalny w organizmie nasila działanie zarówno wirusa grypy, jak i koronawirusa. A więc infekcja u osób z przewlekłymi chorobami układu oddechowego, krążenia, z chorobami metabolicznymi, niewydolnością nerek i otyłością będzie przebiegała bardziej burzliwie.
Badanie, w którym przebadano 600 pacjentów w wieku 50–70 lat, dwa miesiące po wypisie ze szpitala, dowodzi, że 1/3 pacjentów nie wróciła do dawnej aktywności, 1/4 odczuwa przewlekłe objawy choroby, 1/6 ma pogorszenie choroby przewlekłej (cukrzyca, POChP, nadciśnienie). 1/8 pytanych pacjentów nadal kaszle, a 5% musi korzystać z tlenu.
Dane te wskazują, że powikłania po COVID-19 to nie tylko gorsze funkcjonowanie układu oddechowego. Z hiszpańskich doniesień wynika, że dwa miesiące po wyjściu ze szpitala 50% pacjentów odczuwa przewlekłe przemęczenie, bóle stawowe, bóle w klatce piersiowej, kaszel. Można zatem powiedzieć, że choroba nie kończy się po wyjściu ze szpitala. Bardzo wielu pacjentów wymaga dalszego leczenia i specjalistycznej rehabilitacji.
Częstą przyczyną niedomagania pacjentów jest włóknienie pęcherzyków płucnych, które są mniej sprawne, a więc nie przekazują do krwi odpowiedniej porcji tlenu. Konsekwencją jest gorsze funkcjonowanie całego organizmu. SARS-CoV-2 powoduje włóknienie pęcherzyków płucnych, podsyca stan zapalny, zwiększa niedokrwienie organizmu. Szukając rozwiązania dla tych problemów zdrowotnych, Hiszpanie stosują tlen w komorach hiperbarycznych. Okazało się, że po kilku sesjach specjalistycznej tlenoterapii udało się u chorych znacznie poprawić saturację.
Poważnym powikłaniem występującym u dzieci, o którym zrobiło się głośno, jest PIMS. Pediatryczny wieloukładowy zespół zapalny (ang. Paediatric Inflammatory Multisystem Syndrome) rozwija się od 2 do 4 tygodni po zakażeniu koronawirusem. Częstość występowania to 1 na 1000 zachorowań. W Polsce dotychczas zarejestrowano 70 przypadków PIMS. Choroba objawia się wysoką gorączką, biegunką, wymiotami, wysypką. Pojawiają się zmiany na powiekach, błonach śluzowych. W przebiegu zespołu pocovidowego dzieci mają powiększone węzły chłonne, a u niektórych rozwija się zapalenie mięśnia sercowego, które może prowadzić do inwalidztwa. W badaniach laboratoryjnych widać wysokie OB, CRP i obniżoną liczbę białych krwinek.
Leczenie jest skuteczne i polega na dożylnym podawaniu immunoglobulin, które mają za zadanie wygasić stan zapalny. Podaje się także sterydy i niekiedy leki biologiczne. Z doniesień, które płyną ze Stanów Zjednoczonych, rejestrowane są także przypadki PIMS u dorosłych.
Nie można zapomnieć o odległych skutkach przechorowania COVID-19. Zazwyczaj pojawiają się one dwa miesiące po chorobie i polegają na wystąpieniu problemów neurologicznych, kardiologicznych, płucnych. Osłabiona jest sprawność intelektualna, występują zaburzenia koncentracji, pamięci, które wymagają specjalistycznego leczenia.
Prof. Aleksandra Lesiak: terapia niebieskim światłem na zmęczenie pocovidowe
Aktualne informacje o COVID-19 znajdziesz tutaj:
- https://www.gov.pl/web/koronawirus
- https://pacjent.gov.pl/
- https://www.gov.pl/web/zdrowie
- https://twitter.com/MZ_GOV_PL
- https://github.com/CSSEGISandData/COVID-19
- https://www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019
- https://www.ecdc.europa.eu/en/covid-19
- https://www.fda.gov/emergency-preparedness-and-response/counterterrorism-and-emerging-threats/coronavirus-disease-2019-covid-19
- https://www.pap.pl/szczepionka-covid-19
- https://pl.wikipedia.org/wiki/COVID-19
