Spis treści
Eksperyment w klinice w Denver
Kanadyjka Judy Hazlett zachorowała na chorobę Parkinsona (powoduje ją brak wydzielania dopaminy w mózgu). Bardzo szybko wystąpiły u niej silne objawy – w wieku 40 lat z ich powodu praktycznie wyłączyła się z życia. Nie mogła samodzielnie jeść, poruszać się, mówić. W 2004 roku w klinice w Denver została zakwalifikowana do badań nad eksperymentalną metodą leczenia, polegającą na nawierceniu czaszki i wprowadzeniu do mózgu komórek macierzystych (które miałyby spowodować, że mózg zacznie produkować dopaminę). Zabieg przyniósł wspaniałe rezultaty: większość przykrych objawów ustąpiła. Pacjentka wróciła nawet do uprawiania łyżwiarstwa figurowego.
Po 13 miesiącach od zabiegu poinformowano ją, że była w grupie placebo, której nie podano iniekcji z komórek macierzystych, tylko po prostu nawiercono czaszkę. Objawy choroby wróciły. Wówczas przeprowadzono ponownie zabieg, tym razem pełny – znów nastąpiła poprawa. Tym razem trwale. Gdy przeanalizowano wyniki całego eksperymentu, okazało się, że większa poprawa stanu zdrowia nastąpiła u tych osób, które wierzyły, że przeszły leczniczą operację, niezależnie od tego, jakiemu zabiegowi zostały poddane – nie miało to znaczenia.
Eksperyment wywołał zainteresowanie naukowców na całym świecie. Na czym polega fenomen zależności między myśleniem a ciałem. Czym jest efekt placebo, że ma aż tak wielką siłę działania?
Efekt nocebo – czy negatywne nastawienie do leczenia szkodzi?
Efekt placebo – co to jest?
Efekt placebo to sytuacja, gdy jesteśmy przekonani, że otrzymujemy lek lub rodzaj terapii, które nas uzdrowią, choć w istocie są one obojętne dla zdrowia. Dotyczy to też pozorowanych zabiegów medycznych czy wyglądu tabletek, które łykamy. Bez żartów. Placebo wykorzystywane jest w badaniach nad działaniem leków. Ma też zastosowanie w rozwoju osobistym.
Słynny dr Joseph Murphy, autor bestselleru wszech czasów Potęga podświadomości, książki mówiącej, jak nauczyć się lepiej korzystać z własnych możliwości intelektualnych i fizycznych, także podkreśla znaczenie efektu placebo. Twierdzi, że o tym, czy się wyleczymy, decyduje przede wszystkim nasze nastawienie. Pielgrzymki do miejsc znanych z cudownych uzdrowień są, według niego, bodźcem do osiągnięcia pewności, że wyzdrowiejemy. Bez udziału mocy nadprzyrodzonych. Sama wiara w sukces może sprawić, że choroba ustąpi.
Na czym polega efekt placebo?
Dowiedziono setki razy, że niezależnie od poglądów osoby, które mają nadzieję, żyją zdrowiej i dłużej. Jednak, jak się okazuje, o skuteczności efektu placebo nie decyduje sam aspekt psychologiczny. Dziś wiadomo, że ten proces można wytłumaczyć mechanizmami z dziedziny neurobiologii. Jak zatem dochodzi do przełożenia myśli na procesy fizjologiczne i stan zdrowia?
Otóż samo oczekiwanie przez pacjenta na poprawę wpływa na wzrost lub spadek wydzielania określonych neuroprzekaźników w mózgu. Czyli dopaminy czy serotoniny. Ale również na aktywność określonych ośrodków mózgowych. Na przykład u osób cierpiących na chorobę Parkinsona występuje niedobór neuroprzekaźnika dopaminy. Pod wpływem placebo zmienia się poziom dopaminy w tych obszarach mózgu, które są istotne dla wystąpienia choroby.
A w depresji – można zaobserwować zmiany w metabolizmie obszarów korowych i paralimbicznych (które świadczą o wycofaniu się choroby). W analgezji, czyli dziedzinie leczenia bólu, zauważono zmiany w aktywności ośrodków związanych z przetwarzaniem i kontrolą bólu.
Placebo jak leki przeciwbólowe
Kamieniem milowym w nauce o placebo był słynny eksperyment Levine’a pod koniec lat 70-tych ubiegłego wieku. Pokazał po raz pierwszy, że placebo może uruchomić produkcję substancji przeciwbólowych, działających podobnie jak leki.
Podczas badania dr Jon Levine z Uniwersytetu Kalifornijskiego podał placebo zamiast leków przeciwbólowych 40 pacjentom, którym właśnie usunięto zęby mądrości. Nie było nic zaskakującego w tym, że większość poczuła ulgę, wierząc, że dostają prawdziwe lekarstwo. Jednak potem naukowcy podali badanym nalokson, który znosi działanie opioidów, chemicznie blokując w mózgu receptory reagujące na morfinę i endorfiny (czyli wewnętrzną morfinę). Po przyjęciu tego leku ból u pacjentów powrócił. Oznaczało to, że badani przyjmujący placebo wytworzyli swoje własne leki przeciwbólowe.
Był to przełom w badaniach nad placebo, bo dowiódł, że znieczulenie, które odczuli pacjenci, nie było tylko odczuciem w umyśle. Neurobiologią efektu placebo zajmował się polski naukowiec, dr n. med. Jakub Grabowski. O eksperymencie Levine’a mówi szerzej: „Morfina działa przeciwbólowo poprzez receptory opioidowe w ośrodkowym układzie nerwowym. Jeśli podamy (nalokson) lek blokujący ten efekt, zniesione będzie działanie leków przeciwbólowych zawierających opiaty. Była to pierwsza sugestia, że placebo ma działanie neurobiologiczne – bo uruchamia w naszym organizmie szlaki opioidowe. Potem się okazało, że też aktywuje kilka innych szlaków, np. endokannabinoidowe (przez nie działa np. marihuana).”
– Kolejne badania pokazywały m.in., że poprawa nastroju, jaka następuje po stosowaniu placebo w depresji, wynika z aktywności innych obszarów mózgu niż fizjologiczne zdrowienie uzyskiwane dzięki lekom, psychoterapii, czy innym metodom terapii. Co więcej, w przypadku psychoterapii dowiedziono, że zmniejsza ona aktywność okolic przedczołowych, podczas gdy efekt placebo zwiększa metabolizm w tym obszarze mózgu. Mimo pozornie podobnego efektu poprawiającego nastrój, działanie neurofizjologiczne psychoterapii i placebo jest więc wobec siebie antagonistyczne. Rola kory czołowej w reakcji na placebo jest ogólnie uważana za jedną z istotniejszych w rozwijaniu efektu placebo. Odpowiada ona za pamięć poprzedniej reakcji na określone bodźce i za oczekiwanie poprawy. Z tego powodu, w chorobach, w których funkcjonowanie płatów czołowych jest upośledzone, jak np. zespoły otępienne, w tym choroba Alzheimera, efekt placebo nie występuje – mówi dr n. med. Jakub Grabowski z Kliniki Psychiatrii Rozwojowej, Zaburzeń Psychotycznych i Wieku Podeszłego na Gdańskim Uniwersytecie Medycznym.
Otwarte placebo – czym jest nowo odkryty efekt?
Stosunkowo niedawno odkryto coś jeszcze – istnienie tak zwanego otwartego placebo. Pacjent zostaje otwarcie poinformowany, że otrzymuje substancję nieaktywną, a nie lek. Dotychczas wydawało się, że efekt placebo działa tylko wtedy, kiedy chory jest przekonany, że dostaje prawdziwy lek, a w rzeczywistości potajemnie otrzymuje substancję obojętną. Ujawnienie prawdy pacjentowi wcale nie zmniejsza skuteczności leczenia placebo. By to udowodnić przeprowadzono badanie z podaniem maści na oparzenia (opis i wyniki opublikowano w prestiżowym periodyku Pain). Uczestników badania podzielono na cztery grupy.
Pierwsza nie otrzymała żadnego leczenia, druga krem bez lidokainy (działa przeciwbólowo), czyli placebo, o czym została poinformowana. Uczestnicy trzeciej grupy również dostali placebo, ale jednocześnie wyjaśniono im, dlaczego obojętna substancja może złagodzić ból. Natomiast badanym przydzielonym do czwartej grupy powiedziano, że otrzymują maść z lidokainą, ale w rzeczywistości, podobnie jak pozostali, dostali placebo. Wynik? Tylko trzecia i czwarta grupa zgłosiły spadek bólu i dyskomfortu.
Taki efekt nastąpi tylko wtedy, gdy pacjent zostanie poinformowany, dlaczego obojętna substancja może przynieść poprawę. W tym wypadku badacze przekazali uczestnikom, że w wielu badaniach klinicznych dowiedziono skuteczności placebo. O sukcesie zdecydowały pozytywne oczekiwania pacjentów, które zwiększają efekt placebo.
Później, mimo informowania pacjentów o zastosowaniu metody placebo, udało się osiągnąć korzystne wyniki leczenia u osób borykających się z bólami pleców, depresją, alergicznym nieżytem nosa, zespołem jelita drażliwego i zaburzeniami nadpobudliwości ruchowej, czyli ADHD. Podsumowując – placebo działa nawet wtedy, gdy zostanie zdemaskowane.
Badania kliniczne a efekt placebo
Środki placebo wykorzystywane są przy różnego rodzaju badaniach naukowych. Dla przykładu – jednej grupie podaje się prawdziwy preparat z działającą substancją aktywną, a drugiej obojętne tabletki z placebo. Obie grupy nie wiedzą, co tak naprawdę biorą (jest to tzw. ślepa próba). W ten sposób można sprawdzić, czy lek rzeczywiście działa, czy może jest to siła sugestii. Czasem przeprowadza się podwójnie ślepą próbę, w której ani badani, ani lekarze nie wiedzą, kto jaki preparat przyjmuje.
Dr n. med. Jakub Grabowski mówi, że badacze przechodzą specjalne szkolenia, które uczą, jak zniwelować efekt placebo podczas badań klinicznych. – Lekarz przeprowadzający badania kliniczne musi zachowywać się inaczej niż w gabinecie, czyli powinien odrzucić wszelkie metody, które miałyby wspierać przekonanie pacjenta o celowości konkretnej metody leczniczej. Musi mieć chłodne, czysto naukowe podejście do pacjenta. Nie wolno mówić, że dany lek może pomóc na konkretną dolegliwość – wyjaśnia.
Dodaje też, że badania kliniczne prowadzone np. w USA bywają kontrowersyjne. W USA częściej występuje efekt placebo – i co ciekawe jego częstotliwość rośnie średnio o około 7 proc. na dekadę. – Tam funkcjonuje instytucja pacjenta „profesjonalnego” – za uczestnictwo w badaniach klinicznych dostaje się wynagrodzenie. To może stwarzać sytuację, w której pacjent chce być uprzejmy wobec lekarza i deklaruje znaczną poprawę samopoczucia, by znów zostać wybranym do kolejnych badań i zarabiać na tym – tłumaczy dr n. med. Grabowski.
Wiele dobrze zapowiadających się leków, dających nadzieję na przełom w leczeniu (pochłaniających duże pieniądze na etapie badań klinicznych) – przepada w końcowych testach. To sytuacje, gdy okazuje się, że zawyżony efekt placebo powoduje zmniejszenie różnic między lekiem a substancją nieczynną biologicznie do poziomu nieistotności statystycznej.
Dr Grabowski dodaje, że w Europie chętnym do badań klinicznych nie płaci się, a oferuje jedynie zwrot kosztów podróży – co z jednej strony nie zachęca do brania w nich udziału, a z drugiej daje nadzieję na bardziej rzetelne wyniki.
Badania kliniczne – czy są bezpieczne i czy brać w nich udział?
Efekt placebo w służbie medycyny
Placebo ma jednak bardzo wiele twarzy. Nie są nim tylko „oszukane” terapie. To także nasz stosunek do leczenia oraz podejście lekarza do pacjenta. Wiadomo, że efekt placebo w jakimś stopniu dotyczy wszystkich leków. Np. często zaraz po połknięciu tabletki przeciwbólowej od razu przestaje nas boleć głowa. Mimo że terapeutyczny efekt przeciwbólowy pojawia się po około 20-30 minutach. – Tak samo dobra, empatyczna i uważna rozmowa lekarza z pacjentem, pozytywne nastawienie pacjenta, może zintensyfikować biologiczne działanie leku. Lekarz musi umieć przekazać pacjentowi nawet niepomyślne rokowania zdrowotne tak, by nie odebrać mu nadziei.
Medycyna wciąż notuje tzw. cudy, gdy determinacja i wiara w wyleczenie pomagały pokonać najgroźniejsze choroby. Takie placebo w formie podniesienia na duchu to istotna część terapii – mówi lek. med. Radosław Wójcicki, specjalista medycyny rodzinnej i psychiatrii. Dodaje też, że placebo jest uznaną metodą leczniczą, a nie błędem w sztuce lekarskiej. Jego efektywność zasadza się na łagodzeniu lęku u pacjenta.
– Przebadano dość dokładnie wpływ centralnego układu nerwowego na funkcje organizmu. I wiadomo, że emocje wpływają silnie na układ odpornościowy odpowiedzialny za procesy zachorowania i zdrowienia. Czasem wystarczy samo poczucie zaopiekowania, by pacjent poczuł się lepiej. W czasach, gdy lekarze mają tylko kilka minut na jednego chorego, znaczenie dobroczynnego efektu placebo znacznie się zwiększa – dodaje lek. med. Radosław Wójcicki.
Ciekawe jest też to, jak sama forma leczenia wpływa na jego skuteczność. Wykazano, że skuteczność placebo wzrasta wraz z wielkością i ilością podawanych tabletek. Generalnie od formy doustnej skuteczniejsze są iniekcje. Na temat kolorów tabletek również prowadzono badania. Okazuje się, że czerwone działają pobudzająco, a niebieskie uspokajają. Bo tak w naszej wyobraźni konotujemy przypisanie kolorów do odczuć, z którymi się kojarzą.
Placebo to nie tylko substancja obojętna, czyli tabletka, iniekcja, maść, ale także pozorowana interwencja chirurgiczna czy sprzęt medyczny, który sprawia wrażenie funkcjonalnego. Kiedy lek przeciwbólowy podaje lekarz, efekt działania jest o wiele szybszy niż wtedy, gdy podany został poprzez kroplówkę.
Bywa też tak, że im droższy lek, tym skuteczniej jest przez nas odbierany. – Niektórzy pacjenci lepiej reagują na terapię, gdy muszą zapłacić za lek więcej – potwierdza lek. med. Radosław Wójcicki.
Obaj specjaliści zgadzają się, że nawet jeśli jakaś terapia czy lek działają na zasadzie placebo, ale przynoszą dobre rezultaty – są warte uwagi. W przeszłości empatia, pozytywne nastawienie i dialog z pacjentem uchodziły za część trudno uchwytnej, „miękkiej” sztuki lekarskiej. Dziś wiadomo, że są bardzo ważne. Opierają się na sprawdzalnych faktach, i jest jasne, dlaczego pomagają chorym.
